Quản lý bệnh nhân tim mạch nặng trong thai kỳ (2025)

Tổng quan

Bệnh tim mạch là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong liên quan đến thai kỳ, chiếm khoảng 26% tử vong thai sản tại Hoa Kỳ. Gánh nặng toàn cầu đang gia tăng, đặc biệt ở các quốc gia thu nhập thấp và trung bình, nơi tăng huyết áp, đái tháo đường và bệnh van tim do thấp còn phổ biến.

Thai kỳ gây ra những thay đổi sinh lý tim mạch đáng kể: thể tích máu tăng 40–50%, cung lượng tim tăng 30–50%, sức cản mạch hệ thống giảm do tăng các chất giãn mạch nội sinh (nitric oxide, progesterone, estrogen). Những thay đổi này, dù cần thiết để đảm bảo tưới máu tử cung-nhau thai, có thể làm bộc lộ hoặc làm nặng thêm bệnh tim tiềm ẩn.

Quản lý các bệnh nhân này đòi hỏi tiếp cận đa chuyên khoa, bao gồm tim mạch, gây mê, hồi sức tích cực, sản khoa, y học thai nhi và dược lâm sàng. Trong các trường hợp bệnh lý tim mạch nguy cơ cao, cần có cuộc thảo luận đạo đức cẩn thận dựa trên quyền tự quyết của bệnh nhân, bao gồm tất cả các lựa chọn, kể cả chấm dứt thai kỳ.

1. Phân tầng nguy cơ

Phân loại nguy cơ tim mạch mẹ theo Tổ chức Y tế Thế giới sửa đổi (mWHO) chia thành 4 mức độ. Mức I (ví dụ: vá thông liên nhĩ đã điều trị) có nguy cơ tối thiểu. Mức IV (ví dụ: tăng áp động mạch phổi, rối loạn chức năng thất nặng, giãn động mạch chủ nặng) có nguy cơ rất cao và thai kỳ không được khuyến cáo.

Ngoài mWHO, các thang điểm CARPREG II và ZAHARA cung cấp đánh giá nhiều yếu tố, bao gồm tiền sử biến cố tim mạch, chức năng NYHA, xanh tím, rối loạn chức năng thất hệ thống và tăng áp phổi.

2. Theo dõi huyết động và chăm sóc hồi sức

Khi thai lớn dần, tử cung lớn có thể chèn ép động mạch chủ và tĩnh mạch chủ dưới, làm tăng hậu tải và giảm tiền tải. Đặt bệnh nhân nghiêng trái có thể tăng tiền tải hơn 25%, và đây là tư thế quan trọng trong hồi sức.

Đối với bệnh nhân nặng cần hỗ trợ cơ quan, theo dõi xâm lấn là cần thiết. Đường vào mạch máu trung tâm và tiếp cận xâm lấn nên đặt trên cơ hoành. Theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm và huyết áp động mạch (ưu tiên quay hoặc cánh tay) là bắt buộc.

Cần lưu ý rằng CVP không chính xác sau 24 tuần tuổi thai do giảm lưu lượng tĩnh mạch chủ. Siêu âm tim qua thành ngực hỗ trợ đánh giá thể tích. 

Theo dõi cung lượng tim liên tục bằng catheter động mạch phổi có thể chính xác hơn các phương pháp gián tiếp khác, đặc biệt vì chỉ số biến thiên thể tích nhát bóp và áp lực mạch chỉ có giá trị hữu ích trong giai đoạn hậu sản.

Dinh dưỡng đường ruột sớm là cần thiết cho cả mẹ và thai nhi, với lượng calorie tăng thêm 1.200 kJ/ngày và 1.800 kJ/ngày vào tam cá nguyệt thứ ba. Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu và loét đường tiêu hóa là một phần của gói chăm sóc dựa trên bằng chứng.

3. Thông khí cơ học và quản lý hô hấp

Thai kỳ gây ra những thay đổi hô hấp quan trọng: tăng tiêu thụ oxy, giảm dung tích cặn chức năng, phù nề đường thở, và kiềm hô hấp mạn tính do progesterone gây tăng thông khí (PaCO2 bình thường 28-32 mmHg trong thai kỳ so với 35-45 mmHg ở người không mang thai).

Trước khi đặt nội khí quản, cần tiền oxy hóa kỹ lưỡng bằng oxy lưu lượng cao qua mũi (HFNO), vừa tạo áp lực dương nhẹ, vừa kéo dài thời gian ngưng thở an toàn. HFNO cũng có lợi sau rút ống để tránh suy hô hấp ở bệnh nhân nguy cơ cao. 

Khởi mê nhanh và đặt nội khí quản sớm  được khuyến cáo do chậm làm rỗng dạ dày và tăng áp lực trong ổ bụng làm tăng nguy cơ hít sặc. Propofol và succinylcholine thường được sử dụng. Nên tránh benzodiazepine trong tam cá nguyệt đầu do tác dụng gây dị tật. 

Nên có sẵn nhân lực có kỹ năng và trang thiết bị đặt nội khí quản nâng cao, bao gồm đèn video.

Sau đặt nội khí quản, thể tích khí lưu thông 6–8 mL/kg trọng lượng cơ thể lý tưởng nhằm tránh chấn thương phổi do thể tích. PEEP cần được tối ưu hóa cẩn thận để cân bằng oxy hóa và không cản trở hồi lưu tĩnh mạch, với áp lực đẩy < 15 cmH₂O và áp lực bình nguyên < 30 cmH₂O. 

Mục tiêu SpO₂ > 92% hoặc PO₂ > 70 mmHg; cần tránh tăng oxy hóa quá mức vì có thể giảm cung lượng tim và cung cấp oxy cho thai nhi.

Tăng CO₂ máu có thể gây toan máu thai nhi do giảm gradient thải CO₂ của thai và dịch chuyển phải đường cong phân ly oxyhemoglobin thai. 

Ngược lại, giảm CO₂ máu và kiềm máu có thể giảm tưới máu nhau thai. Quản lý CO₂ đòi hỏi cân nhắc giữa nguy cơ tổn thương phổi do thể tích cao hơn với tác động không rõ ràng của tăng CO₂ nhẹ lên thai nhi.

Ở bệnh nhân có suy thất phải, cần thông khí bảo vệ phổi đặc biệt chú trọng tránh tăng CO₂ (làm co mạch phổi), tối ưu hóa PEEP để không cản trở hồi lưu tĩnh mạch.

Thông khí không xâm lấn (BiPAP) có thể được dùng trong phù phổi do rối loạn chức năng thất trái, giúp giảm hậu tải thất trái, giảm công hô hấp và tránh đặt nội khí quản.

Nằm sấp có thể được áp dụng trong thiếu oxy kháng trị, sử dụng gối/đệm bọt định vị đặc biệt để giải tải tử cung và tạo điều kiện giãn nở ngực, kết hợp với tư thế nghiêng trái hay sấp cải biên để tránh chèn ép động mạch chủ-tĩnh mạch chủ. 

VA-ECMO là biện pháp cứu vãn khi thất bại các phương pháp trên.

4. Dược lý trong thai kỳ

Dược động học thay đổi đáng kể trong thai kỳ. Giảm nhu động dạ dày và tăng pH dạ dày làm giảm hấp thu và sinh khả dụng thuốc đường uống. 

Tăng thể tích phân bố của thuốc thân nước dẫn đến giảm nồng độ huyết thanh, đòi hỏi liều cao hơn bình thường. Giảm protein huyết tương làm tăng phân đoạn thuốc tự do. Tăng độ lọc cầu thận làm tăng thải trừ thuốc qua thận.

Nguyên tắc quan trọng nhất là không được từ chối thuốc có chỉ định lâm sàng chỉ vì lo ngại cho thai nhi nếu không có lựa chọn thay thế. Khi có sự không chắc chắn, cần cân nhắc lợi ích và nguy cơ với cả mẹ và thai nhi trong hội chẩn đa chuyên khoa.

Thuốc an thần và giảm đau được coi là nguy cơ thấp bao gồm opioid (morphine, fentanyl, hydromorphone), propofol và dexmedetomidine. Benzodiazepine và ketamine có hồ sơ an toàn kém thuận lợi hơn. Tất cả thuốc an thần cần thận trọng gần thời điểm sinh do nguy cơ ức chế hô hấp và thần kinh sơ sinh.

Thuốc vận mạch và tăng co bóp cơ tim nhìn chung được coi là tương thích trong thai kỳ để hỗ trợ huyết động trong sốc, dù bằng chứng còn hạn chế. 

Nhóm cường giao cảm có thể gây co mạch tử cung và giảm lưu lượng nhau thai, tuy nhiên hạ huyết áp không điều trị cũng gây thiếu tưới máu thai nhi. Mục tiêu MAP > 65 mmHg. 

Norepinephrine và vasopressin là thuốc vận mạch được ưu tiên. Dobutamine và milrinone được coi là an toàn để dùng tăng co bóp trong thai kỳ.

Các thuốc điều trị suy tim theo hướng dẫn bị chống chỉ định trong thai kỳ bao gồm ức chế men chuyển, ức chế thụ thể angiotensin, ARNI, đối kháng aldosterone và ức chế SGLT-2. 

Atenolol có liên quan tăng nguy cơ chậm tăng trưởng trong tử cung. Metoprolol và labetalol được coi là tương thích trong thai kỳ. 

Statin cần ngưng trong thai kỳ và cho con bú;  statin ưa nước  (pravastatin, rosuvastatin) có thể an toàn hơn statin kị nước.

Heparin không phân đoạn và LMWH không qua nhau thai và được coi là tương thích.

Amiodarone có liên quan đến rối loạn chức năng tuyến giáp bẩm sinh và nên tránh dùng trong thai kỳ.

5. Ngừng tim trong thai kỳ

Ngừng tim xảy ra khoảng 13,4 trên 100.000 lần nhập viện thai sản. Xử trí tuân theo nguyên tắc ACLS tiêu chuẩn, nhưng có ba điểm khác biệt quan trọng.

Thứ nhất, cần di lệch tử cung sang trái bằng tay liên tục trong suốt quá trình hồi sinh tim phổi ở bệnh nhân có đáy tử cung trên rốn hoặc tuổi thai > 20 tuần, nhằm giải phóng chèn ép động mạch chủ-tĩnh mạch chủ. Lực ép ngực ở tư thế này vẫn vượt trội hơn tư thế nghiêng trái (giảm 80% lực CPR) Có thể xem xét di lệch tử cung ngay cả khi tuổi thai < 20 tuần tùy theo các yếu tố như cân nặng, số thai, lượng nước ối.

Thứ hai, chẩn đoán phân biệt nguyên nhân ngừng tim cần mở rộng hơn so với bệnh nhân không mang thai. Ngoài "7 H và 5 T" truyền thống, cần nhớ thêm theo quy tắc A đến H: biến chứng gây mê (tiêm thuốc tê vào mạch máu), chảy máu (phẫu thuật hoặc sản khoa), bệnh tim mạch (van tim, bệnh cơ tim), thuốc, thuyên tắc (phổi, nước ối, khí), sốt, các H và T thông thường, và tăng huyết áp bao gồm tiền sản giật, hội chứng HELLP.

Thứ ba, cắt tử cung cứu vãn nên được cân nhắc sau 4 phút nếu không đạt được ROSC, với mục tiêu lấy thai trong 5 phút. Nhiều phân tích gộp cho thấy kết quả mẹ và thai xấu hơn theo thời gian sau ngừng tim, không có lợi ích rõ ràng nếu sinh trong 5 phút, nhưng không có mốc thời gian nào là quá muộn.

Nếu đạt ROSC, chăm sóc sau ngừng tim ở bệnh nhân hôn mê bao gồm tránh hạ thân nhiệt có kiểm soát (mục tiêu nhiệt độ 36 - 37,5°C trong tối đa 72 giờ) và đánh giá tiên lượng thần kinh đa phương thức sau 48 giờ. 

Nếu không đạt ROSC, VA-ECMO có thể được sử dụng trong giai đoạn hậu sản; trong một phân tích gộp 358 bệnh nhân, tỷ lệ sống sót của nhóm được đặt VA-ECMO vì ngừng tim là 87,7%.

6. Hội chứng mạch vành cấp và SCAD liên quan thai kỳ

ACS hiếm gặp trong thai kỳ với tần suất khoảng 6,4 trên 100.000 ca sinh, nhưng phụ nữ mang thai có nguy cơ mắc ACS cao gấp 3–4 lần so với phụ nữ không mang thai cùng độ tuổi. 

Yếu tố nguy cơ đặc thù bao gồm tiền sử ACS liên quan thai kỳ trước (nguy cơ tái phát đến 11%), tiền sản giật, đái tháo đường thai kỳ, đa thai và chảy máu sau sinh. 

 Phần lớn ACS trong thai kỳ không do xơ vữa động mạch mà do bóc tách động mạch vành tự phát liên quan thai kỳ (P-SCAD). Nhồi máu cơ tim trong thai kỳ có tỷ lệ tử vong cao, chiếm đến 30% tử vong thai sản.

Chẩn đoán tuân theo tiêu chuẩn thông thường. Một số thay đổi điện tim là bình thường trong thai kỳ (đảo ngược sóng T, sóng Q ở đạo trình dưới, lệch trục trái), nhưng thay đổi đoạn ST và tăng troponin không bao giờ là bình thường và cần được diễn giải tương ứng.

Với STEMI hoặc NSTEMI không ổn định về huyết động, chụp mạch vành vẫn là tiêu chuẩn vàng và không được trì hoãn vì thai kỳ. 

Liều bức xạ < 60 mGy được coi là an toàn cho thai nhi, trong khi phơi nhiễm trung bình trong thủ thuật tim mạch can thiệp khoảng 10 mGy. Cần giảm thiểu phơi nhiễm bức xạ cho thai nhi bằng cách che chắn, dùng fluoroscopy xung thay vì liên tục, giữ ảnh cuối thay vì chụp toàn bộ, và hạn chế phóng đại.

Với P-SCAD, PCI có thể làm lan rộng bóc tách và chỉ được thực hiện trong các tình huống chọn lọc như đau thắt ngực kháng trị, bóc tách thân chung trái hoặc không ổn định huyết động. 

Ngoài những trường hợp này, điều trị chủ yếu là aspirin và chẹn beta. Atenolol chống chỉ định; clopidogrel là ức chế P2Y12 được ưu tiên dùng trong thời gian ngắn nhất có thể. 

Heparin không phân đoạn là thuốc chống đông ưu tiên vì không qua nhau thai, cần ngưng > 24 giờ trước gây tê vùng. 

Tiêu sợi huyết tương đối chống chỉ định do nguy cơ chảy máu dưới nhau và nguy cơ lan rộng khối máu tụ trong thành mạch ở P-SCAD. 

Phẫu thuật bắc cầu mạch vành có thể xem xét khi thiếu máu cục bộ dai dẳng không thể can thiệp qua da; tỷ lệ tử vong thai nhi khoảng  20% trong các trường hợp cần tuần hoàn ngoài cơ thể.

Điều trị ACS không được trì hoãn để đợi sinh. Sau ACS, nếu có thể, nên trì hoãn sinh ít nhất 2 tuần. Sinh thường được ưu tiên hơn mổ lấy thai.

7. Suy tim cấp, sốc tim và bệnh cơ tim chu sinh

Suy tim trong thai kỳ có thể xuất phát từ nhiều nguyên nhân bao gồm bệnh cơ tim dãn hoặc phì đại từ trước, bệnh cơ tim chu sinh (PPCM), tim bẩm sinh, hẹp van (đặc biệt hẹp hai lá và hẹp van động mạch chủ), bệnh tim thiếu máu cục bộ hoặc bệnh cơ tim do loạn nhịp. 

Triệu chứng suy tim thường chồng lấp với triệu chứng thai kỳ bình thường như khó thở, mệt mỏi và phù ngoại vi, gây khó khăn trong phát hiện sớm.

PPCM là hội chứng xuất hiện trong tháng cuối của thai kỳ đến 6 tháng sau sinh, được định nghĩa là chẩn đoán loại trừ với LVEF < 45%. Tần suất dao động từ 1:100 đến 1:4.000. Các yếu tố nguy cơ bao gồm tuổi mẹ cao, nguồn gốc châu Phi, tiền sản giật, tăng huyết áp và đa thai. Tỷ lệ tử vong toàn cầu từ 7–15%. Căn nguyên chưa được hiểu đầy đủ, được cho là đa yếu tố bao gồm mất cân bằng mạch máu, tính nhạy cảm của cơ thể, thiếu hụt dinh dưỡng (selenium), nhiễm virus và phản ứng tự miễn. 

Khoảng 15% bệnh nhân PPCM có đột biến gen mất chức năng dị hợp tử trong các gen liên quan đến bệnh cơ tim không thiếu máu, vì vậy tất cả bệnh nhân nên được xét nghiệm gen.

Với điều trị theo hướng dẫn, gần 50% phụ nữ phục hồi, 25% ổn định và 25% tiến triển xấu. Nhóm cuối cùng có thể cần hỗ trợ tuần hoàn cơ học khẩn cấp.

Bromocriptine, chất đối kháng dopamine ức chế sản xuất prolactin, được ESC 2021 khuyến cáo trong các ca nặng. Tuy nhiên, AHA/ACC 2022 chưa đưa ra khuyến cáo tương tự. 

Bromocriptine có tính tăng đông nên cần dùng kèm thuốc chống đông. Nghiên cứu REBIRTH đang tuyển dụng để đánh giá hiệu quả và độ an toàn.

Chống đông được chỉ định khi LVEF thấp kèm huyết khối thất trái, thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch hoặc rung nhĩ. 

Máy khử rung tim đeo ngoài được khuyến cáo ở bệnh nhân PPCM mới chẩn đoán có LVEF < 35% và nguy cơ đột tử do tim.

Khi cần hỗ trợ tăng co bóp, dobutamine và milrinone được coi là an toàn, với mục tiêu MAP > 65 mmHg. 

Nitroglycerine tiêm tĩnh mạch có thể dùng để giảm hậu tải với ngưỡng huyết áp tâm thu < 110 mmHg. Nitroprusside ít được ưu tiên hơn do nguy cơ tích lũy cyanide trong thai nhi.

Hỗ trợ tuần hoàn cơ học bao gồm bóng đối xung nội động mạch chủ, Impella, TandemHeart và VA-ECMO được chỉ định khi sốc tim hoặc suy tim kháng trị. 

VA-ECMO đặc biệt hữu ích trong suy hai thất nặng hoặc suy tim-phổi kết hợp. Theo dữ liệu từ tổ chức Extracorporeal Life Support Organization, tỷ lệ sống sót của bệnh nhân PPCM trên VA-ECMO là 64%. MCS đóng vai trò cầu nối đến phục hồi, ra quyết định hoặc các liệu pháp nâng cao như ghép tim.

8. Bệnh van tim trong thai kỳ

Ở các quốc gia thu nhập cao, bệnh van tim bẩm sinh và thoái hóa chiếm ưu thế. Ở các quốc gia thu nhập thấp và trung bình, bệnh van tim do thấp, đặc biệt hẹp van hai lá, vẫn còn phổ biến.

Các tổn thương hở van như hở van động mạch phổi và hở van động mạch chủ được dung nạp tốt hơn trong thai kỳ nhờ giảm sức cản mạch hệ thống. 

Ngược lại, các tổn thương hẹp van, đặc biệt hẹp hai lá và hẹp van động mạch chủ, có nguy cơ cao hơn vì cản trở tăng cung lượng tim và dễ gây suy tim. 

Gradient qua van có thể tăng 20–50% trong thai kỳ, đặc biệt tam cá nguyệt hai và ba, tương quan với đỉnh thể tích huyết tương và cung lượng tim.

Hẹp van hai lá là tổn thương van tim có ý nghĩa lâm sàng nhất trong thai kỳ. Bệnh nhân có diện tích van < 1,5 cm² có nguy cơ cao bị suy tim, đặc biệt tam cá nguyệt ba và chu sinh. 

Xử trí tại CICU bao gồm thông khí không xâm lấn cho phù phổi, lợi tiểu tĩnh mạch để kiểm soát thể tích, và chẹn beta chọn lọc để kiểm soát nhịp tim. 

Nếu điều trị nội khoa thất bại, nong van hai lá bằng bóng qua da có thể được xem xét, ưu tiên sau 20 tuần tuổi thai, tại trung tâm có kinh nghiệm với che chắn bức xạ cho thai nhi.

Hẹp van động mạch chủ gây ra tắc nghẽn cố định không thể đáp ứng nhu cầu tăng cung lượng tim của thai kỳ. Xử trí nhấn mạnh duy trì tiền tải và tưới máu vành. Tránh nhịp nhanh để bảo tồn thì tâm trương. Nong van bóng có thể là biện pháp tạm thời trong trường hợp kháng trị nguy cơ phẫu thuật cao.

Hở van động mạch chủ gây mất bù đòi hỏi thuốc giãn mạch giảm hậu tải và lợi tiểu khi quá tải thể tích. Cần tránh nhịp chậm; nhịp tim nhanh nhẹ có thể có lợi để giảm thể tích hở ngược. 

Hở van hai lá được dung nạp tốt nếu chức năng thất trái còn bảo tồn; lợi tiểu tĩnh mạch để kiểm soát sung huyết phổi và dãn mạch  khi có tăng huyết áp. 

Hở van động mạch phổi thường dung nạp tốt nếu không có tăng áp phổi nặng. Hẹp van động mạch phổi hiếm khi cần nong van trong thai kỳ. 

Hẹp van ba lá có thể gây suy tim phải và được xử trí bảo tồn bằng lợi tiểu.

Van tim cơ học tạo ra nguy cơ cao do quản lý kháng đông phức tạp và nguy cơ huyết khối van. Warfarin bảo vệ tốt nhất nhưng gây quái thai khi dùng từ 6–12 tuần tuổi thai. Warfarin có thể tiếp tục trong toàn bộ thai kỳ nếu liều ngày ≤ 5 mg sau thảo luận chung quyết định. 

LMWH với theo dõi nồng độ anti-Xa là lựa chọn thay thế cho những người dùng warfarin > 5 mg hoặc muốn tránh nguy cơ quái thai, nhưng việc duy trì nồng độ điều trị là thách thức. Trước sinh, warfarin được đổi sang LMWH hoặc heparin không phân đoạn.

9. Theo dõi và quản lý thai nhi

Bệnh nặng ở mẹ liên quan đến tỷ lệ biến chứng thai nhi cao từ 17–30%, bao gồm tử vong. Các yếu tố tăng nguy cơ mất thai bao gồm sốc ở mẹ, cần truyền máu và tuổi thai thấp hơn. Sinh non tăng 30%, cùng với chậm tăng trưởng trong tử cung và vỡ ối non.

Kế hoạch theo dõi thai nhi phụ thuộc vào khả năng sống sót của thai, được xác định dựa trên chính sách của cơ sở, nguyện vọng gia đình, ước tính cân nặng thai và các bệnh lý đồng mắc. Nhiều trung tâm bắt đầu hồi sức thai nhi từ 22–24 tuần.

Nếu thai không còn khả năng sống, có thể theo dõi nhịp tim thai hàng ngày bằng Doppler cầm tay hoặc siêu âm nhằm phát hiện khi thai mất nếu điều đó xảy ra. Khi thai có khả năng sống, bệnh nhân nặng cần được chuyển đến cơ sở có NICU phù hợp với tuổi thai và cân nặng trong trường hợp cần sinh.

Khi nguy cơ sinh non cao và thai có khả năng sống, corticosteroid trước sinh phải được dùng. Corticosteroid thúc đẩy trưởng thành phổi thai nhi, giảm nguy cơ hội chứng suy hô hấp và tỷ lệ tử vong sơ sinh. Luôn dùng khi có nguy cơ sinh non từ 24–34 tuần; có thể dùng từ 22–24 tuần và 34–36 tuần trong một số trường hợp.

Khi tình trạng ổn định, kiểm tra nhịp tim thai hoặc test không đả kích mỗi 12–24 giờ; siêu âm đánh giá hồ sơ sinh vật lý hàng tuần; siêu âm đo thai nhi mỗi 2 tuần. 

Cần lưu ý rằng một số can thiệp điều trị ở mẹ như thuốc an thần và thuốc liệt cơ có thể gây bất thường theo dõi thai nhi. 

Thiếu oxy thai nhi kéo dài có thể gây tổn thương thần kinh, có thể đánh giá bằng siêu âm thần kinh thai nhi hoặc MRI não.

10. Kế hoạch sinh và chăm sóc hậu sản

Bệnh nặng của mẹ tự thân không phải là chỉ định sinh. Thời điểm sinh được quyết định dựa trên liệu có cải thiện kết cục cho mẹ hay có chỉ định từ phía thai nhi. 

Hình thức sinh cần xem xét trên cơ sở cá nhân, có tính đến bất lợi của mổ lấy thai như chảy máu nhiều hơn, nguy cơ nhiễm trùng và hội chứng suy hô hấp sơ sinh. 

Mặc dù bệnh nặng không tự thân là chỉ định mổ lấy thai, nhưng trên thực tế tỷ lệ mổ lấy thai ở bà mẹ nặng lên đến 90%, do các yếu tố như nguồn lực ban ngày, tư thế bệnh nhân và không thể rặn tích cực ở bệnh nhân thở máy.

Địa điểm sinh tùy thuộc cơ sở, có thể tại CICU hoặc phòng sinh. Mổ lấy thai thường tại phòng mổ. Bên cạnh kế hoạch sinh, cần ngưng kháng đông và dùng magnesium sulfate để bảo vệ thần kinh thai nhi khi sinh non. 

Nên chuẩn bị sẵn dụng cụ cấp cứu (bộ dụng cụ sinh thường và mổ, thiết bị hồi sức nhi) tại giường bệnh nhân trong CICU.

Trong hậu sản, cần lưu ý "truyền máu tự thân" khi sinh do tử cung co lại đẩy máu vào tuần hoàn, có thể gây quá tải thể tích.

Hỗ trợ vận động sớm, tư vấn cho con bú, dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu và loét tiêu hóa, theo dõi và xử lý mê sảng là các yếu tố quan trọng. 

Khi có thể, trẻ sơ sinh nên được đưa đến bên mẹ để tiếp xúc da kề da và hỗ trợ cho con bú với sự trợ giúp của chuyên gia tư vấn cho con bú.

Kết luận

Quản lý bệnh nhân tim mạch nặng trong thai kỳ là thách thức phức tạp và đặc thù, đòi hỏi tiếp cận đa chuyên khoa chặt chẽ. Những thay đổi sinh lý của thai kỳ có thể làm nặng thêm bệnh tim nền hoặc khởi phát các bệnh mới như PPCM. 

Chiến lược hồi sức phải được điều chỉnh phù hợp với sinh lý thai kỳ trong khi vẫn bảo vệ thai nhi. Các can thiệp quan trọng bao gồm di lệch tử cung sang trái, quản lý dịch cẩn thận, hỗ trợ tuần hoàn cơ học kịp thời và lập kế hoạch sinh hợp lý. 

Bằng chứng cho dân số đặc thù này còn hạn chế, và cần tiếp tục nghiên cứu để xây dựng các phác đồ chuẩn hóa nhằm cải thiện kết cục cho cả mẹ và thai nhi.