Kiểm soát đường huyết quá nhanh có thể làm nặng thêm biến chứng đái tháo đường

Tuần vừa rồi tôi có bài giảng về bệnh đa dây thần kinh đái tháo đường, trong đó có 1 slide về sự nặng lên của biến chứng thần kinh khi kiểm soát đường huyết quá nhanh. Trong và sau hội thảo, có một số bạn đồng nghiệp có vẻ lo lắng về vấn đề này, nên tôi xin trình bày lại cho rõ.

Mặc dù kiểm soát glucose tích cực là nền tảng để phòng ngừa các biến chứng vi mạch lâu dài của ĐTĐ, nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng việc giảm glucose máu quá nhanh ở những BN tăng glucose kéo dài lại có thể gây "early worsening" (xấu đi sớm) của bệnh võng mạc và gây bệnh thần kinh do điều trị (Treatment-induced neuropathy of diabetes - TIND). Đây là hiện tượng nghịch lý đã được ghi nhận từ hơn 40 năm nay.

1. Các dữ liệu lâm sàng

1.1. Bệnh võng mạc ĐTĐ (Early worsening of diabetic retinopathy)

Trong nghiên cứu DCCT ở các BN ĐTĐ típ 1, hiện tượng thị lực xấu đi xuất hiện sau 6–12 tháng điều trị, cụ thể là 13,1% BN ở nhóm điều trị tích cực và 7,6% ở nhóm điều trị thường quy. Mức giảm HbA1c càng lớn → nguy cơ càng cao Tuy nhiên sau khoảng 18 tháng, đa số BN cải thiện trở lại và sau nhiều năm, nhóm điều trị tích cực có tỷ lệ tiến triển võng mạc thấp hơn rõ rệt.

Ở các BN ĐTĐ típ 2 cũng gặp hiện tượng này khi điều trị insulin, GLP-1RA hay sau phẫu thuật bariatric, sau ghép tụy. Điểm chung của tất cả các tình huống này là HbA1c giảm rất nhanh sau khi điều trị hiệu quả, chứ không phải do bản thân thuốc.

1.2. Bệnh thần kinh do điều trị ĐTĐ (Treatment-induced neuropathy of diabetes - TIND)

Trước đây gọi là insulin neuritis.

Nghiên cứu của Gibbons và Freeman là nghiên cứu lớn đầu tiên mô tả rõ hội chứng này. Trong số 954 BN, có 104 người bị TIND. Ở những BN có HbA1c giảm >2% trong vòng 3 tháng thì khoảng hơn 10% xuất hiện TIND. Các triệu chứng xuất hiện trong vòng khoảng 8 tuần sau khi kiểm soát glucose quá nhanh. Các biểu hiện gồm đau kiểu bỏng rát dữ dội, tăng cảm đau, rối loạn thần kinh tự động. Mức giảm HbA1c càng lớn thì triệu chứng càng nặng

2. Những yếu tố nguy cơ

HbA1c ban đầu rất cao là yếu tố quan trọng nhất. Người bệnh càng tăng đường huyết kéo dài thì nguy cơ càng lớn.

Giảm HbA1c quá nhanh là yếu tố nguy cơ mạnh nhất. Không phải HbA1c thấp gây biến chứng, mà làsự thay đổi quá nhanh từ mức rất cao xuống mức gần bình thường.

Có sẵn biến chứng vi mạch, đặc biệt là võng mạc đã có tổn thương, bệnh thần kinh sợi nhỏ, bệnh thận

Thời gian mắc bệnh dài

Kiểm soát glucose rất tích cực bằng thuốc hoặc nhịn ăn kéo dài hay ghép tụy, thắt dạ dày… Điều này chứng minh hiện tượng phụ thuộc tốc độ cải thiện glucose, không phụ thuộc bản thân thuốc.

3. Cơ chế bệnh sinh: Đến nay chưa có một cơ chế duy nhất được chứng minh

Một số giả thuyết là:

3.1. Khủng hoảng năng lượng của dây thần kinh (energy crisis): 

Tăng glucose máu kéo dài => vi tuần hoàn nội thần kinh giảm, phù nội thần kinh, thiếu oxy => thần kinh phải thích nghi bằng chuyển hóa yếm khí.

• Khi glucose giảm quá nhanh, nguồn năng lượng bị cắt đột ngột trong khi tưới máu vẫn chưa hồi phục => sợi thần kinh rơi vào khủng hoảng năng lượng, đặc biệt là các sợi C không có myelin hay sợi thần kinh tự động là các sợi tiêu hao năng lượng cao nên bị tổn thương trước. Giả thuyết này giải thích khá tốt vì sao đau xuất hiện rất sớm, chủ yếu tổn thương sợi nhỏ và rối loạn thần kinh tự động nổi bật.

3.2. Thiếu máu cục bộ vi mạch: 

Đường huyết cao kéo dài gây giảm lưu lượng máu nội thần kinh, phù nội thần kinh, khoảng cách khuếch tán oxy tăng. Nên khi glucose máu giảm nhanh => cung cấp năng lượng càng thiếu hụt => tổn thương thiếu máu cục bộ.

3.3. Tái tạo sợi thần kinh: 

Một số nghiên cứu sinh thiết thần kinh cho thấy có nhiều cụm sợi thần kinh tái sinh và quá trình tái tạo này có thể tạo ra hiện tượng phóng điện tự phát => đau dữ dội.

3.4. Thay đổi áp lực thẩm thấu: 

Giải thích cho bệnh võng mạc: Giảm glucose nhanh => giảm áp lực thẩm thấu huyết tương => nước dịch chuyển vào mô => phù võng mạc => xuất hiện xuất tiết bông, xuất huyết và vi phình mạch. Tuy nhiên bằng chứng hiện nay còn hạn chế.

3.5. Thay đổi yếu tố tăng trưởng: 

Giảm glucose nhanh làm thay đổi VEGF và IGF-1 => thúc đẩy tân mạch võng mạc. Tuy nhiên hiện nay chưa có bằng chứng chắc chắn.

4. Điều cần lưu ý trong thực hành lâm sàng: Cần nhấn mạnh

4.1. Không nên vì lo ngại hiện tượng này mà trì hoãn kiểm soát đường huyết

Không nên vì lo ngại hiện tượng này mà trì hoãn kiểm soát đường huyết, bởi lợi ích lâu dài của kiểm soát glucose tích cực đối với biến chứng vi mạch đã được chứng minh rất rõ. Vấn đề là lựa chọn tốc độ giảm HbA1c phù hợp ở những BN có nguy cơ cao.

4.2. Các điểm thực hành quan trọng gồm

• Đánh giá nguy cơ trước khi điều trị HbA1c rất cao (≥10–12%), thời gian mắc bệnh dài, đã có bệnh võng mạc hoặc bệnh thần kinh hay biến chứng vi mạch nặng

• Không giảm HbA1c quá nhanh ở BN tăng glucose mạn tính nặng: không giảm HbA1c quá khoảng 2% trong vòng 3 tháng nhằm hạn chế nguy cơ TIND và có thể cả hiện tượng xấu đi sớm của bệnh võng mạc.

• Khám đáy mắt trước khi tăng cường điều trị nếu HbA1c rất cao hoặc đã có bệnh võng mạc; theo dõi sát trong 3–12 tháng đầu, là giai đoạn nguy cơ cao nhất của hiện tượng early worsening.

• Theo dõi triệu chứng thần kinh trong những tuần đầu sau khi kiểm soát đường huyết:

4.3. Giải thích cho người bệnh rằng hiện tượng xấu đi sớm thường chỉ là tạm thời

Giải thích cho người bệnh rằng hiện tượng xấu đi sớm thường chỉ là tạm thời, trong khi lợi ích của kiểm soát glucose tốt đối với võng mạc, thần kinh và thận về lâu dài đã được chứng minh rõ ràng qua các nghiên cứu như DCCT/EDIC, UKPDS và ACCORD. Vì vậy, mục tiêu không phải là tránh kiểm soát đường huyết, mà là kiểm soát hợp lý và theo dõi sát trong giai đoạn đầu.

TLTK:

1. Worsening of diabetic retinopathy with rapid improvement in systemic glucose control: A review. Diabetes Obes Metab. 2019;21:454–466.

2. Treatment-induced neuropathy of diabetes: an acute, iatrogenic complication of diabetes. Brain, Volume 138, Issue 1, January 2015, Pages 43–52

TS.BS Nguyễn Quang Bảy

Trưởng khoa Nội tiết - Đái tháo đường, Bệnh viện Bạch Mai