Không ăn được bao nhiêu thì mới phải nuôi dưỡng qua tĩnh mạch?

Trong bệnh viện có một câu hỏi gần như khoa nào cũng gặp. Người bệnh ăn được vài thìa cháo, người nhà nhìn thấy gầy đi rồi hỏi bác sĩ có nên truyền thêm đạm hay không.

Trong hình dung của nhiều người, ăn không được thì truyền. Miệng không đưa thức ăn vào nổi, tĩnh mạch sẽ làm nốt phần việc còn lại. Nhưng dinh dưỡng tĩnh mạch không đơn giản là treo một chai đạm lên rồi coi như đã bù được một bữa cơm. Một túi dinh dưỡng hoàn chỉnh phải có acid amin, đường, chất béo, điện giải, vitamin, vi lượng và nước, với tỷ lệ được tính theo cân nặng, bệnh nền, chức năng gan thận và tình trạng chuyển hóa. Truyền thiếu thì không đủ nuôi cơ thể. Truyền quá tay lại có thể gây tăng đường huyết, quá tải dịch, rối loạn điện giải, tăng triglyceride, tổn thương gan và nhiễm trùng đường truyền. Cái chai treo trên giá nhìn có vẻ hiền lành, nhưng bên trong là cả một đơn thuốc.

Điều đầu tiên bác sĩ cần biết không phải người bệnh đã ăn được mấy thìa, mà là đường tiêu hóa còn sử dụng được hay không. Nếu vẫn ăn qua miệng được, hoặc có thể nuôi qua sonde dạ dày, ruột, thì những con đường ấy vẫn được ưu tiên. Dinh dưỡng tĩnh mạch chủ yếu dành cho người không thể nhận đủ chất bằng đường miệng và đường ruột, hoặc gặp những tình trạng như suy ruột, hội chứng ruột ngắn, thiếu máu ruột, rò tiêu hóa lưu lượng cao hay tăng áp lực ổ bụng.

Có người phải nuôi hoàn toàn qua tĩnh mạch vì ruột tạm thời không sử dụng được. Có người vẫn được nuôi qua đường ruột nhưng lượng năng lượng và protein chỉ đạt dưới khoảng 60% nhu cầu, khi ấy bác sĩ có thể bổ sung thêm bằng đường tĩnh mạch. Hai trường hợp đều có túi dịch giống nhau, nhưng mục tiêu không giống nhau.

Thời điểm bắt đầu cũng không phải cứ nhịn ăn sang ngày thứ hai là truyền. Với người suy dinh dưỡng nặng hoặc có nguy cơ dinh dưỡng cao, nếu sau 48–72 giờ nuôi qua đường ruột vẫn không đạt được khoảng 60% nhu cầu, có thể phải tính đến dinh dưỡng tĩnh mạch bổ sung. Nếu đường tiêu hóa hoàn toàn không dùng được thì cần bắt đầu sớm hơn. Ngược lại, người trước đó có tình trạng dinh dưỡng tương đối tốt, nguy cơ thấp, thường có thể chờ theo dõi đến khoảng bảy ngày nếu nuôi qua đường ruột vẫn không đủ.

Các con số 48 giờ, 72 giờ hay bảy ngày vì thế không phải lịch báo thức. Chúng là những mốc để bác sĩ nhìn lại xem người bệnh đã nhận được bao nhiêu năng lượng, bao nhiêu protein và còn khả năng tăng nuôi qua đường ruột hay không. Người cao tuổi, bệnh nhân sau mổ và người đang nằm hồi sức lại có mức dự trữ khác nhau, nên cùng ăn kém ba ngày nhưng chưa chắc cần xử trí giống nhau.

Khi đã có chỉ định, dinh dưỡng tĩnh mạch thường được pha theo hình thức tất cả trong một. Thay vì truyền riêng một chai đường, một chai acid amin rồi một chai lipid, các thành phần được phối hợp trong cùng một túi với tỷ lệ phù hợp. Cách này thuận tiện hơn, giảm thao tác và giúp cơ thể nhận các chất dinh dưỡng đồng thời. Túi nhiều ngăn sản xuất sẵn thích hợp với người có tình trạng tương đối ổn định và dùng ngắn ngày. Những trường hợp có nhu cầu đặc biệt vẫn cần đơn pha riêng.

Glucose và lipid là hai nguồn cung cấp năng lượng chính. Theo khung được nêu trong bài nguồn, lượng glucose thường vào khoảng 3–5 g/kg/ngày, lipid khoảng 1–1,5 g/kg/ngày, với tỷ lệ năng lượng từ đường và chất béo thường vào khoảng 60/40 hoặc 70/30. Ở bệnh nhân nặng, khi không có máy đo chuyển hóa gián tiếp, nhu cầu năng lượng thường được ước tính khoảng 25–30 kcal/kg/ngày, protein khoảng 1,2–2 g/kg/ngày tùy hoàn cảnh. Vitamin, vi lượng và điện giải không phải những món phụ cho đẹp đơn. Chúng phải được bổ sung và điều chỉnh theo xét nghiệm.

Những con số này là mức tham khảo, không phải công thức bê nguyên cho mọi người. Một bệnh nhân suy thận, suy gan, tăng đường huyết hoặc triglyceride cao không thể nhận cùng một đơn với người có chức năng cơ quan bình thường. Truyền dinh dưỡng cũng không phải cuộc thi đạt đủ calo càng nhanh càng tốt. Cơ thể đang bệnh nặng có khi không sử dụng nổi lượng năng lượng được đưa vào, còn bác sĩ lại vô tình nuôi cả máy xét nghiệm bằng những chỉ số tăng vọt.

Đường truyền cũng phải chọn đúng. Nếu dung dịch có độ thẩm thấu không cao và chỉ dùng trong thời gian ngắn, có thể truyền qua tĩnh mạch ngoại vi. Khi dung dịch đậm đặc hơn, độ thẩm thấu trên khoảng 900 mOsm/L hoặc dự kiến nuôi kéo dài, thường phải dùng đường tĩnh mạch trung tâm hay PICC. Đường trung tâm chịu được dung dịch ưu trương tốt hơn nhưng đổi lại là nguy cơ nhiễm trùng huyết, huyết khối và biến chứng liên quan catheter. Không có đường nào vừa tiện, vừa bền, vừa hoàn toàn vô hại. Y học hiếm khi hào phóng đến thế.

Điều đáng sợ nhất đôi khi không phải thiếu dinh dưỡng, mà là bù lại quá nhanh. Người đã nhịn ăn lâu hoặc suy dinh dưỡng nặng có thể xuất hiện hội chứng nuôi ăn lại khi năng lượng được đưa vào đột ngột. Phospho, kali và magiê trong máu tụt xuống, cơ thể giữ nước và muối, thiếu vitamin B1, rồi xuất hiện yếu cơ, phù, suy hô hấp, rối loạn nhịp hoặc suy tim. Biến chứng này thường xảy ra trong khoảng 72 giờ đầu.

Vì vậy, trước khi bắt đầu phải kiểm tra và cố gắng điều chỉnh kali, magiê, phospho, đồng thời bổ sung vitamin B1 ở người có nguy cơ. Năng lượng có thể khởi đầu dưới một nửa mục tiêu rồi tăng dần. Trong những ngày đầu, bác sĩ phải theo dõi đường huyết, lượng dịch vào ra, điện giải, chức năng gan và triglyceride. Nếu triglyceride vẫn cao kéo dài sau truyền, lượng lipid phải giảm; nếu tăng quá mức, có thể phải ngừng.

Nhiễm trùng đường truyền là một nguy cơ khác. Kháng sinh dự phòng không giải quyết được vấn đề này. Điều quan trọng hơn là chọn đường truyền phù hợp, pha dịch đúng quy trình, chăm sóc catheter vô khuẩn và rút đường truyền khi không còn cần thiết. Với tổn thương gan liên quan dinh dưỡng tĩnh mạch, cách phòng tránh căn bản vẫn là kiểm soát nhiễm trùng, điều chỉnh đơn nuôi và khôi phục ăn hoặc nuôi qua đường ruột sớm nhất có thể.

Bởi dinh dưỡng tĩnh mạch không phải đích đến. Nó chỉ là chiếc cầu dùng khi đường tiêu hóa tạm thời chưa làm được việc. Khi người bệnh bắt đầu ăn lại hoặc dung nạp được dinh dưỡng qua sonde, phần truyền cần được giảm dần. Ruột còn hoạt động mà cứ bỏ không để nuôi hoàn toàn qua tĩnh mạch thì chẳng khác nào nhà có cửa chính nhưng nhất quyết trèo qua cửa sổ mỗi ngày, vừa tốn công vừa tăng nguy cơ ngã.

Vì thế, khi người bệnh ăn kém, câu hỏi không nên chỉ là có cần truyền đạm hay không. Cần hỏi thêm họ ăn kém đã bao lâu, đường ruột còn dùng được không, đã nhận được bao nhiêu phần trăm nhu cầu, có suy dinh dưỡng hay nguy cơ nuôi ăn lại không. Dinh dưỡng tĩnh mạch có thể cứu sống người bệnh. Nhưng chỉ khi nó được dùng như một phương pháp điều trị, không phải như một phản xạ mỗi khi bát cháo còn thừa.

Nguồn: 

1. Chinese Medical Association, Clinical Practice Guidelines, Parenteral and Enteral Nutrition Section (2008 Edition)

2. Chinese Medical Association Parenteral and Enteral Nutrition Branch, Clinical Application Guidelines for Parenteral and Enteral Nutrition in Adult Patients in China (2023 Edition), Chinese Medical Journal, 2023, 103(13): 946-974

3. Geriatric Nutrition Support Group of Chinese Medical Association Parenteral and Enteral Nutrition Branch, Application Guidelines for Parenteral and Enteral Nutrition in Elderly Patients in China (2020), Chinese Journal of Geriatrics, 2020, 39(2): 119-131

4. Zhejiang Provincial Medical Association Critical Care Medicine Branch, Expert Consensus on Clinical Practice of Parenteral Nutrition Therapy for Critically Ill Patients in China (2024), Chinese Journal of Critical Care Medicine, 2024, 36(7): 673-6793.