Cập nhật ESC 2026 – Điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân có bệnh thận mạn

Tăng huyết áp (HA) và bệnh thận mạn (CKD) có mối quan hệ hai chiều: tăng HA thúc đẩy tổn thương và tiến triển bệnh thận, trong khi CKD lại làm tăng nguy cơ tăng HA. Đặc biệt, CKD làm gia tăng đáng kể nguy cơ biến cố tim mạch và suy thận.

1. Khi nào cần điều trị: Ở BN CKD, nếu HA phòng khám được đo chuẩn hóa và xác nhận ≥130/80 mmHg, cần xem xét:

• Tối ưu hóa lối sống

Điều trị thuốc hạ HA nhằm giảm nguy cơ tim mạch.

• Không nên chỉ dựa vào một lần đo HA tại phòng khám. Đo HA tại nhà (HBPM) hoặc HA lưu động 24 giờ (ABPM) giúp phát hiện:

- Tăng HA ẩn

- Tăng HA ban đêm

- Tăng HA áo choàng trắng

2. Mục tiêu HA bao nhiêu?

• ESC 2024 hướng tới: HATT 120–129 mmHg, nếu BN dung nạp tốt.

• Trong khi đó, KDIGO 2021 đề xuất: HATT <120 mmHg, khi dung nạp được và phải đo HA theo phương pháp chuẩn hóa.

• Tuy nhiên, không nên áp dụng máy móc mục tiêu này cho tất cả BN CKD. Cần các thể hóa mục tiêu ở những BN đặc biệt như BN có eGFR <30 mL/phút/1,73 m², người cao tuổi, suy yếu, nhiều bệnh đồng mắc hoặc có hạ HA tư thế → cần cá thể hóa mục tiêu.

• Lưu ý: Hạ HA quá mức có thể gây chóng mặt, ngất, giảm tưới máu thận và các biến cố bất lợi.

3. Điều trị bằng thuốc: không chỉ là hạ HA mà việc lựa chọn thuốc nên hướng tới cả bảo vệ tim mạch và bảo vệ thận:

• Các thuốc có vai trò quan trọng ở BN CKD là ACEI/ARB +

SGLT2i

• Khi chưa đạt mục tiêu HA, có thể phối hợp thêm CCB nhóm dihydropyridine 

và/hoặc thuốc lợi tiểu

4. Lựa chọn lợi tiểu theo eGFR

• eGFR ≥30: thuốc Thiazide/thiazide-like thường được ưu tiên.

• eGFR <30: Lợi tiểu quai thường được ưu tiên, đặc biệt khi có quá tải dịch. Tuy nhiên, thiazide/thiazide-like vẫn có thể sử dụng an toàn ở eGFR thấp trong một số trường hợp.

5. Điều trị tăng HA kháng trị

• Ở BN CKD có tăng HA kháng trị + eGFR ≥30 + không dùng finerenone: Có thể cân nhắc spironolactone, nếu kali máu cho phép và có thể theo dõi sát.

• Cần đặc biệt chú ý nguy cơ tăng kali máu và suy giảm chức năng thận.

6. Theo dõi điều trị: đừng chỉ nhìn vào con số HA. Khi điều trị tăng HA ở BN CKD, cần theo dõi đồng thời:

-  HA tại nhà/ABPM

-  Creatinine máu và eGFR

-  Kali máu

-  Albumin niệu/protein niệu

-  Tình trạng thể tích và phù

-  Hạ HA tư thế

-  Khả năng dung nạp điều trị