Cập nhật ESC 2026 – Điều trị rối loạn lipid máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn

1. Đặc điểm RL lipid máu ở BN bệnh thận mạn (CKD):
• RL lipid máu rất thường gặp và có xu hướng gây xơ vữa hơn khi mức lọc cầu thận (GFR) giảm.
• Đặc điểm: HDL-C giảm, Triglyceride tăng. LDL-C có thể vẫn trong giới hạn bình thường, nhưng tỷ lệ LDL nhỏ, đậm đặc tăng => xơ vữa cao hơn.
• Thành phần lipid có thể thay đổi tùy theo mức độ albumin niệu, phương thức điều trị thay thế thận và có điều trị thuốc ức chế miễn dịch.

2. Đánh giá lipid ban đầu
• Nên xét nghiệm Cholesterol toàn phần, LDL-C, HDL-C và Triglyceride ở tất cả BN mới được phát hiện CKD, cũng như BN đang điều trị thay thế thận. Mục đích là (1) phát hiện bất thường lipid cần điều trị hoặc chuyển chuyên khoa và (2) đánh giá và dự báo nguy cơ tim mạch.
• Khi TG tăng cao, nên cân nhắc định lượng Non-HDL-C, hoặc Apolipoprotein B (ApoB) nếu có điều kiện, vì LDL-C đơn thuần có thể không phản ánh đầy đủ gánh nặng lipoprotein gây xơ vữa, đặc biệt khi có nhiều lipoprotein giàu TG và các chất tồn dư của chúng.
• Lipoprotein(a) tăng liên quan với nguy cơ cao hơn của bệnh tim mạch do xơ vữa (ASCVD).
• Có thể kiểm tra lại lipid máu sau khi bắt đầu hoặc thay đổi thuốc hạ lipid nếu kết quả có khả năng làm thay đổi chiến lược điều trị. Ví dụ: BN CKD đã có ASCVD và cần đạt mục tiêu LDL-C cụ thể. Ngược lại, ở nhiều BN CKD chưa từng mắc ASCVD, có thể áp dụng chiến lược “fire-and-forget”: Khởi trị một phác đồ hạ lipid đủ mạnh, an toàn và tối đa hóa mức giảm LDL-C, sau đó không nhất thiết phải xét nghiệm lipid định kỳ nếu kết quả không làm thay đổi xử trí.

3. Điều trị bằng thuốc
3.1. Statin là nền tảng điều trị:
• Mức giảm nguy cơ biến cố mạch máu lớn đạt được với statin phụ thuộc chủ yếu vào mức giảm tuyệt đối LDL-C, không phụ thuộc nhiều vào LDL-C ban đầu.
• Do BN CKD thường có nguy cơ tim mạch từ trung bình đến rất cao => khuyến cáo: BN CKD có eGFR 15–60 => điều trị statin ± ezetimibe, bất kể nồng độ lipid ban đầu, nhằm giảm nguy cơ biến cố xơ vữa động mạch.

3.2. Bằng chứng từ nghiên cứu SHARP
• Nghiên cứu SHARP trên 9.270 BN CKD ≥40 tuổi, trong đó khoảng 1/3 đang lọc máu: Điều trị Simvastatin 20 mg + ezetimibe 10 mg làm giảm 17% nguy cơ tương đối các biến cố xơ vữa động mạch lớn so với giả dược.
• Các phác đồ statin đã được nghiên cứu ở BN CKD và nhìn chung an toàn, bao gồm: Fluvastatin 40 mg, Pravastatin 20–40 mg, Atorvastatin 20 mg, Rosuvastatin 10–20 mg, Simvastatin 20 mg + ezetimibe 10 mg.

3.3. Khi nào cần điều trị cường độ cao?
• Nếu quyết định đặt mục tiêu LDL-C <1,8 mmol/L => cân nhắc phác đồ cường độ cao: Atorvastatin 40 mg + ezetimibe 10 mg, hoặc Rosuvastatin 40 mg.
• Đáng chú ý: Mức giảm nguy cơ tim mạch tỷ lệ thuận với mức giảm tuyệt đối LDL-C đạt được.Tuy nhiên, khi eGFR giảm < 30 thì hiệu quả giảm nguy cơ tương đối có xu hướng giảm dần. Do đó, nên bắt đầu điều trị hạ lipid tích cực ngay từ đầu ở BN CKD phù hợp, nhằm đạt mức giảm LDL-C tuyệt đối lớn nhất có thể.

4. Không nên trì hoãn điều trị statin chỉ vì BN còn trẻ
• Khuyến cáo điều trị hạ lipid ngay khi có bằng chứng CKD (eGFR <60), không phụ thuộc tuổi, đặc biệt ở BN trẻ có eGFR 45–60 mL/phút.
• CKD là bệnh lý suốt đời; điều trị statin sớm có thể mang lại lợi ích tích lũy lớn trong phòng ngừa biến cố tim mạch.

5. BN ghép thận
• Người nhận ghép thận có nguy cơ tim mạch cao → nên điều trị statin để giảm nguy cơ biến cố tim mạch do xơ vữa.
• Statin và ezetimibe có thể sử dụng cùng Corticosteroid, Mycophenolate mofetil, Azathioprine.

6. Điều trị statin ở BN đang lọc máu: Còn tranh cãi
• Các thử nghiệm riêng biệt với atorvastatin và rosuvastatin ở BN thận nhân tạo không chứng minh được giảm đáng kể biến cố tim mạch.
• Phân tích SHARP cho thấy lợi ích giữa BN lọc máu và không lọc máu tương đối nhất quán sau khi điều chỉnh theo mức giảm LDL-C.
• Hiệu quả giảm biến cố mạch máu lớn có xu hướng giảm khi eGFR <30, và chưa thấy lợi ích rõ ràng ở nhóm phụ thuộc lọc máu khi xét riêng.
• Tuy nhiên, vẫn cân nhắc statin ở BN lọc máu nếu BN chưa được điều trị thuốc hạ lipid, có ASCVD trước đó, hoặc có dự kiến ghép thận.
• Lợi ích của giảm LDL-C trong dự phòng thứ phát đã được chứng minh rõ ở dân số nói chung, và statin an toàn ở BN CKD kể cả khi GFR giảm rất nặng.

7. Các thuốc hạ lipid mới như Bempedoic acid hay ức chế PCSK9 cho thấy nhiều triển vọng. Tuy nhiên, nghiên cứu loại trừ BN có eGFR < 20 hoặc đã ghép thận.