Xét nghiệm “men tim” độ nhạy cao | PGS Nguyễn Lân Hiếu

“Men tim” là cách gọi quen thuộc của một nhóm xét nghiệm máu định lượng các men (enzyme) hoặc protein được tiết ra khi tế bào cơ tim bị tổn thương.

Trong thực hành lâm sàng, có thể chia các xét nghiệm “men tim” đánh giá tổn thương cơ tim thành hai nhóm:

- Nhóm thứ nhất: là những xét nghiệm được sử dụng nhiều trong những năm trước đây như CK, CK-MB, AST, LDH, Myoglobin... Các chất này không chỉ có ở cơ tim mà còn có ở cơ xương, gan hoặc các mô khác, nên độ đặc hiệu đối với tổn thương cơ tim không cao. Vì vậy, hiện nay các khuyến cáo lớn không còn coi đây là những xét nghiệm ưu tiên để chẩn đoán. Tuy nhiên, vì nhiều lý do khác nhau, một số cơ sở y tế ở Việt Nam vẫn đang duy trì sử dụng các xét nghiệm này trong chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp.

- Nhóm thứ hai, và cũng là nhóm quan trọng nhất hiện nay đó là Troponin độ nhạy cao: hs-Troponin (chữ “hs” nghĩa là high-sensitivity). Với độ nhạy và độ đặc hiệu cao đối với tổn thương cơ tim, hs-Troponin hiện giữ vai trò trung tâm trong các phác đồ chẩn đoán bệnh nhân nghi ngờ hội chứng vành cấp.

Bác sĩ sẽ chỉ định xét nghiệm này trong một số tình huống sau:

- Bệnh nhân vào cấp cứu vì đau ngực hoặc có các triệu chứng nghi ngờ hội chứng vành cấp. Biểu hiện có thể rõ ràng nhưng cũng có thể không điển hình. Xét nghiệm hs-Troponin, cùng với điện tâm đồ và đánh giá lâm sàng, giúp bác sĩ chẩn đoán nhanh (rule-in) hoặc loại trừ (rule-out) hội chứng động mạch vành cấp.

- Đánh giá và theo dõi diễn biến tổn thương cơ tim. Sự thay đổi nồng độ Troponin qua các thời điểm cung cấp cho bác sĩ những thông tin quan trọng về diễn biến tổn thương cơ tim cũng như tiên lượng của người bệnh.

- Trong một số trường hợp bệnh nhân không đau ngực, dựa vào khám lâm sàng và các yếu tố nguy cơ, bác sĩ vẫn có thể chỉ định hs-Troponin khi nghi ngờ hội chứng vành cấp hoặc tổn thương cơ tim. Ví dụ, một bệnh nhân đái tháo đường mới xuất hiện những cơn mệt, vã mồ hôi không rõ nguyên nhân; hoặc một bệnh nhân vào viện vì sốc, hôn mê mà điện tâm đồ, siêu âm tim và bệnh cảnh lâm sàng chưa loại trừ được nguyên nhân tim mạch...

Cuối cùng, tôi xin chia sẻ phác đồ 0h/1h hs-Troponin mà Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã sử dụng từ nhiều năm nay để hỗ trợ loại trừ và chẩn đoán nhanh nhồi máu cơ tim - hội chứng động mạch vành cấp tại phòng cấp cứu.

Giá trị lớn nhất của phác đồ này là rút ngắn đáng kể thời gian đánh giá bệnh nhân, thay vì phải chờ nhiều giờ như trước đây, đồng thời vẫn bảo đảm độ an toàn rất cao khi được sử dụng đúng.

T0: lúc vào viện và T1: sau 1 giờ nhập viện.

Bác sĩ sẽ xem xét hai yếu tố chính: nồng độ hs-Troponin tại T0 và mức thay đổi sau 1 giờ (Delta Troponin 0/1h). Nói đơn giản, bác sĩ không chỉ xem Troponin cao hay thấp mà còn xem sau 1 giờ nó đã thay đổi bao nhiêu so với lúc bệnh nhân mới vào viện.

- RULE-IN: Nếu Troponin ban đầu rất cao hoặc biến đổi rõ sau 1 giờ, bệnh nhân có khả năng cao bị bệnh động mạch vành cấp và cần được xử trí cấp cứu.

- RULE-OUT: Nếu Troponin đủ thấp và mức thay đổi sau 1 giờ rất nhỏ, bệnh nhân có thể được xếp vào nhóm nguy cơ bệnh mạch vành cấp rất thấp. Bác sĩ có thể hướng tới những nguyên nhân khác thay vì tiếp tục xử trí như một trường hợp nhồi máu cơ tim cấp.

- THEO DÕI (OBSERVE): Nếu kết quả chưa đủ tiêu chuẩn để rule-in cũng chưa đủ để rule-out, bệnh nhân sẽ tiếp tục được theo dõi, xét nghiệm lại và làm thêm các thăm dò cần thiết.

Điều này có ý nghĩa rất lớn trong thực hành cấp cứu. Trước đây, bệnh nhân có thể phải chờ nhiều giờ mới có thể loại trừ được nhồi máu cơ tim. Nay, với hs-Troponin và thuật toán 0h/1h, một tỷ lệ lớn bệnh nhân có thể được phân tầng nguy cơ chỉ sau khoảng một giờ. Nhờ đó vừa giúp phát hiện sớm những bệnh nhân nguy hiểm, vừa giảm thời gian chờ và giảm ùn tắc tại phòng cấp cứu.

- Đau ngực và điện tâm đồ có biến đổi rõ (ST chênh lên, ST chênh xuống “soi gương”, sóng Q hoại tử...) → Người bệnh cần được xử trí cấp cứu ngay, không chờ kết quả “men tim” để quyết định tái tưới máu.

- Suy thận mạn, thuyên tắc phổi, sốc nhiễm trùng, suy tim, đặc biệt là viêm cơ tim cũng có thể làm Troponin tăng mà không phải nhồi máu cơ tim. Vì vậy, bác sĩ phải kết hợp kết quả xét nghiệm với triệu chứng, điện tâm đồ, siêu âm tim và toàn bộ bệnh cảnh lâm sàng để quyết định chẩn đoán.

- Phác đồ 0h/1h chỉ được áp dụng với xét nghiệm hs-Troponin phù hợp, không áp dụng cho Troponin thông thường và không sử dụng chung một ngưỡng cho tất cả các hệ thống xét nghiệm.

Một xét nghiệm tưởng chừng rất đơn giản nhưng có thể thay đổi cả một hệ thống cấp cứu - điều này khá đúng với Troponin độ nhạy cao từ khi nó xuất hiện và áp dụng trong y học. Theo tôi, không có lý do gì một cơ sở y tế có tiếp nhận và cấp cứu bệnh nhân lại không đảm bảo thực hiện được xét nghiệm này 24/7.